各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團及計劃單列市衛(wèi)生局：
為落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）的有關要求，加強慢性非傳染性疾病預防控制工作，我部決定在全國范圍內(nèi)開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作。現(xiàn)將《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
二〇一〇年十一月八日
慢性非傳染性疾病綜合防控
示范區(qū)工作指導方案
心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱慢性?。┦怯绊懳覈用窠】岛蜕|(zhì)量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內(nèi)外實踐表明，政府主導、部門協(xié)作和社區(qū)行動是防控慢性病的有效策略。為落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）的精神，加快我國慢性病綜合防控示范區(qū)的建設，形成示范和帶動效應，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本方案。
一、目標
（一）總目標。利用3-5年時間，在全國建立一批以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政府主導、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負擔，總結(jié)示范區(qū)經(jīng)驗，推廣有效管理模式，全面推動我國慢性病預防控制工作。
（二）工作目標。
1.在示范區(qū)建立政府主導、多部門合作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業(yè)人員技術水平和服務能力。
3.規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。
4.探索適合于本地區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（三）主要指標。
1.知識知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
二、示范區(qū)工作內(nèi)容
示范區(qū)可根據(jù)本指導方案提出的基本內(nèi)容，因地制宜，創(chuàng)新確定本地區(qū)的工作內(nèi)容。
(一）收集基礎資料，開展慢性病相關社區(qū)診斷。收集、整合并分析示范區(qū)基礎信息和資料，建立示范區(qū)基礎信息數(shù)據(jù)庫。分析當?shù)刂饕圆〖拔ｋU因素流行情況，確定重點目標人群和優(yōu)先領域，明確主要策略和行動措施。
（二）建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括慢性病死因監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務項目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布示范區(qū)慢性病預防控制相關信息。
（三）廣泛開展健康教育和健康促進。充分發(fā)揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制?；疽笕缦拢?/span>
1.當?shù)刂饕襟w要設置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。
2.區(qū)縣慢性病防控專業(yè)機構每年為基層衛(wèi)生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數(shù)量要求。
3.社區(qū)居委會（村委會）為居民開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。
4.學校為學生開設慢性病相關健康教育課。利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
5.政府組織社會各界，積極支持并參與全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。
（四）深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能?；疽笕缦拢?/span>
1.政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，
鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業(yè)單位、學校建設有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
2.推廣食品營養(yǎng)成分標簽，鼓勵并引導食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。
3.政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙場所、單位。
4.創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示
范食堂或示范餐廳。
（五）重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。
1.各類單位定期為職工提供體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。
2.各級各類醫(yī)療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。
3.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導。
4.在有條件地區(qū)開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
（六）加強基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區(qū)居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、保障措施
（一）組織領導。成立示范區(qū)慢性病綜合防控工作領導小組，建立多部門合作機制。當?shù)卣饕I導任組長，發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯(lián)、殘聯(lián)等相關部門分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責工作規(guī)劃與計劃制定、組織實施、協(xié)調(diào)管理、督導檢查和考核評估。根據(jù)工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。示范區(qū)成立由相關領域?qū)＜医M成的技術指導專家組，負責技術指導和決策咨詢。
衛(wèi)生部對全國示范區(qū)工作進行統(tǒng)一的領導和管理，定期組織檢查、督導和評估，衛(wèi)生部成立示范區(qū)工作辦公室，設在中國疾病預防控制中心；省級衛(wèi)生行政部門按照工作指導方案，負責組織本轄區(qū)內(nèi)的慢性病綜合防控示范區(qū)工作創(chuàng)建；省、市級疾病預防控制中心負責技術指導、質(zhì)量控制、督導和培訓；區(qū)/縣級衛(wèi)生行政部門在示范區(qū)領導小組的領導和支持下履行相關職責。
（二）經(jīng)費保障。示范區(qū)工作必須納入當?shù)卣淖h事日程，列入政府工作的任務。慢性病防控工作經(jīng)費納入當?shù)刎斦A算，安排專項經(jīng)費。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費保障機制，保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。
為促進各地創(chuàng)建示范區(qū)工作，衛(wèi)生部將通過轉(zhuǎn)移支付項目的形式對國家級示范區(qū)給予適當?shù)慕?jīng)費支持。
（三）政策保障。政府及相關部門要出臺相關的政策，支持慢性病綜合防控工作，基本內(nèi)容包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉(zhuǎn)診。
（四）能力建設。加強慢性病防控隊伍建設，示范區(qū)疾病預防控制中心設立慢性病防控專業(yè)科室；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有專人負責慢性病防控工作。區(qū)縣醫(yī)療機構有慢性病預防控制的任務。
建立指導和培訓制度，區(qū)/縣醫(yī)療機構和疾病預防控制機構定期為轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供規(guī)范化培訓和技術指導。區(qū)縣醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立對口幫扶指導關系，提高基層衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。
四、督導與評估
示范區(qū)領導小組辦公室制定督導檢查制度，組織對示范區(qū)慢性病防控工作進行經(jīng)常性督導檢查與考核評估。
上級衛(wèi)生行政部門定期或不定期對示范區(qū)進行現(xiàn)場督導檢查，對示范區(qū)防控措施及效果進行評估，適時將督導及評估結(jié)果進行通報。
各地參照衛(wèi)生部制定的《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》（見附件），制定本地區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)工作實施及督導考核方案。
五、驗收與管理
鼓勵各地積極開展慢性病綜合防控示范區(qū)工作。按照自愿、逐級申報的原則，對各省級衛(wèi)生行政部門推薦的示范區(qū)，衛(wèi)生部將按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》（附件）組織考核評估，考核合格者命名為國家慢性病綜合防控示范縣（市、區(qū)），并予以公布。各?。▍^(qū)、市）可參照國家示范區(qū)標準并結(jié)合實際情況，命名省級示范區(qū)。
國家慢性病綜合防控示范縣（市、區(qū)）實行動態(tài)管理，對命名的示范縣（市、區(qū)）進行定期考核，考核不合格者，將限期改進，超出改進期限仍未達到要求的取消其國家級示范區(qū)稱號。
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